Comment fonctionne le système de santé suisse?

Aperçu du système de santé suisse

Découverte du système de santé suisse

Le système de santé suisse a été classé comme le meilleur au monde par le rapport 2018 de l’Euro Health Consumer Index EHCI. La qualité des soins y est très élevée. Toute personne vivant en Suisse doit posséder une assurance maladie obligatoire ainsi qu’une couverture contre les accidents. Les assurances complémentaires santé sont quant à elles facultatives mais recommandées afin d’obtenir de meilleures conditions de remboursements. La gestion du système de santé suisse est répartie entre la Confédération suisse et les autorités cantonales.

La Confédération établit le cadre réglementaire et gère:

• l'assurance maladie obligatoire
• la lutte contre les maladies transmissibles
• la procréation médicalement assistée
• les transplantations, la recherche
• la formation des prestataires de santé
• le prix des médicaments
• les normes nationales de qualité et de sécurité des soins

Les cantons quant à eux appliquent la réglementation fédérale et disposent de compétences étendues dans les domaines suivants:

• les soins hospitaliers
• la médecine de pointe
• l'exercice des professions de santé
• les initiatives de prévention sanitaire

Les acteurs clés de l’assurance maladie

Une cinquantaine de caisses maladie sont reconnues par la Confédération et l’OFSP (Office Fédéral de la Santé Publique). Sans but lucratif, elles proposent l’assurance maladie obligatoire (assurance de base) et l’assurance facultative d’indemnités journalières. Parmi eux: Assura, Helsana, Visana, Swica, Concordia… Tous les assureurs sont tenus de vous accepter, quels que soient votre âge ou votre état de santé. La couverture par l’assurance de base est identique quelle que soit la caisse maladie. Seuls le montant de la prime et les prestations de service (conseils, délai de remboursement, disponibilité) diffèrent.

Les différences avec le système de santé français

La Sécurité Sociale telle que nous la connaissons en France n’a pas d’équivalent en Suisse. En France, le financement du système de santé français repose principalement sur un principe de solidarité, les prélèvements sont faits sur les salaires et les impôts. En Suisse, les assurances maladie sont financées par des primes individuelles, indépendamment du revenu.

Comparaison entre le système français et le système suisse:

Comprendre l’assurance maladie obligatoire en Suisse (LAMal)

La couverture de l’assurance maladie obligatoire

L'assurance maladie de base obligatoire (LAMal) est requise pour tous les résidents en Suisse, y compris les travailleurs étrangers détenant un permis de séjour de plus de 3 mois (permis B, L ou C). Cette obligation s'étend également à tous les membres de la famille, quel que soit leur âge, qu’ils travaillent ou non. En tant qu’expatrié, vous avez 3 mois à partir de votre installation en Suisse (date indiquée sur votre permis de séjour) pour choisir une couverture. Passé ce délai, vous serez affilié d’office à une assurance par les autorités compétentes. Lorsque vous signerez votre contrat, vous devrez vous acquitter de la prime correspondant au mois en cours ainsi qu’une part rétroactive correspondant à tous les jours depuis votre arrivée. En effet, la loi veut que vous soyez couvert depuis le premier jour!

L'assurance de base obligatoire (LAMal) pour les résidents couvre:

• les consultations médicales
• les médicaments sur ordonnance
• les frais hospitaliers en division commune
• les frais liés à la maternité
• d'autres prestations dans certaines conditions (vaccins, soins à domicile, etc.)
• certains soins en cas de maternité

Les soins dentaires ne sont quant à eux pas couverts.

À quoi correspond votre prime d’assurance maladie de base?

5 éléments font varier le coût de la prime (ou cotisation):

• L’âge
• Le lieu de résidence
• La franchise
• Le modèle de soin
• Le choix de l'assureur

Quelques mises en situation effectuées à l’aide de Priminfo.ch pour découvrir la prime mensuelle en fonction du choix de soin et de la franchise (nous choisissons pour l’exercice d’afficher la prime la moins chère):

Camille 39 ans, vit à Lausanne

Arthur et Dalia, 2 enfants, vivent à Zurich

Mais alors comment optimiser votre budget santé? Découvrez notre article dédié.

Âge

La cotisation à l’assurance maladie obligatoire est individuelle et son montant dépend de l’âge de l’assuré. La prime pour les enfants (jusqu’à 18 ans) et les jeunes adultes (de 19 à 25 ans) est généralement moins élevée que celle des adultes.

Lieu de résidence

Les primes et prestations varient d’un canton à un autre. Par exemple, à Genève, les primes sont plus élevées que dans le Valais.

Franchise

De CHF 300.- à CHF 2'500.-. La franchise s’étend sur une année civile du 1er janvier au 31 décembre. Elle se remet automatiquement à 0 au 1er janvier de l’année suivante. Elle implique que les honoraires ne commencent à être remboursés que s’ils dépassent un certain montant. Elle est de CHF 300.- par an au minimum et peut aller jusqu’à CHF 2'500.-. Vous êtes libre de choisir le montant de votre franchise. Plus la franchise est élevée, plus la prime d’assurance baisse.

Modèle de soins

Traditionnel

Vous choisissez librement votre médecin et pouvez consulter un spécialiste sans recommandation médicale. En raison de cette liberté, ce modèle est souvent plus cher que les autres.

Médecin de famille

Vous vous adressez en priorité au médecin de famille que vous avez choisi au préalable. Pour consulter un spécialiste, vous avez besoin de sa recommandation. Ce modèle offre des primes moins élevées que le modèle traditionnel.

HMO (Health Maintenance Organization)

Vous vous adressez au cabinet HMO (Health Maintenance Organization) ou au centre de santé que vous avez choisi. Les centres HMO (Organisation de Préservation de la Santé) sont des cabinets où travaillent des spécialistes de différents domaines. Le modèle HMO est plus avantageux.

Télémédecine

La première prise de contact se fait en ligne ou par téléphone. Les médecins du centre procèdent à une consultation à distance et vous adressent à un médecin ou un spécialiste si un examen physique se révèle nécessaire. Ce modèle est moins cher que les autres variantes.

Caisse maladie

Les assureurs appliquent des tarifs différents en fonction de plusieurs variables (la structure des coûts de santé cantonale, les calculs de répartition des coûts, la gestion administrative et les frais de fonctionnement…). Pour savoir comment optimiser vos primes, consultez l’article dédié.

Comparateur de primes

Il existe un calculateur officiel de primes d’assurance maladie sur le site de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP): www.priminfo.ch. Il vous permettra de comparer les assurances maladie et leurs tarifs.

Résiliation de votre assurance maladie

Vous ne pouvez pas résilier votre assurance quand bon vous semble. La résiliation est règlementée et n’est possible que pour la fin de l’année. Vous devez faire parvenir une résiliation écrite à votre caisse-maladie avant le 30 novembre. La caisse-maladie à laquelle vous êtes affilié doit vous informer avant fin octobre du montant de votre prime pour l’année à venir afin que vous puissiez résilier votre assurance à temps si vous n’acceptez pas leur offre.

Téléchargez le modèle de lettre de résiliation de la Confédération.

Les assurances complémentaires: LCA

Les avantages clés des complémentaires

Des assurances complémentaires facultatives peuvent s’ajouter à l’assurance maladie de base pour vous couvrir de manière optimale et obtenir de meilleurs remboursements sur vos soins. Fournies par des compagnies d’assurances privées, elles proposent de nombreuses prestations qui complètent la couverture obligatoire de vos soins en Suisse:

• hospitalisations en chambre commune ou privée
• soins dentaires
• lunettes et lentilles
• médecines alternatives
• médicaments non remboursés
• voyages
• abonnement fitness

Conseils pour choisir la meilleure couverture complémentaire

Les assurances proposent leurs complémentaires sous 2 formes:

• Des « packs » d’assurances complémentaires de plusieurs niveaux: c’est-à-dire que plusieurs types de couvertures sont regroupés sous plusieurs niveaux de tarif (exemple: Pack classic, Pack Family…)
• Des complémentaires individuelles, par exemple la complémentaire Hospitalisation, Voyages, Désir d’enfant

Pour bien choisir votre ou vos complémentaires, voici quelques conseils:

1. Définissez vos besoins afin d’identifier la ou les assurance(s) complémentaire(s) utile(s) pour vous et rentable(s) financièrement. Pour ce faire, listez vos dépenses habituelles de santé et vos priorités:
   • Est-ce rédhibitoire de partager ma chambre d’hôpital?
   • Ai-je des enfants en bas âge qui peuvent avoir besoin de soins dentaires?
   • Ai-je besoin de consulter des spécialistes en médecine naturelle?
2. Vérifiez la prise en charge de l’assurance complémentaire
   Vous cherchez une complémentaire pour couvrir les soins dentaires de vos enfants? Analysez les plafonds de remboursement, le montant de la participation ou franchise, les options...
3. Comparez les assurances complémentaires sur les critères suivants:
   • Les prestations proposées
   • Le montant couvert
   • Les limitations définies
   • Le montant des primes
   • Le délai de résiliation
4. Vérifiez les franchises
   Tout comme l’assurance de base, certaines assurances complémentaires peuvent être souscrites avec une franchise à option. Vous économisez ainsi sur la prime. En revanche, en cas de sinistre, vous devrez payer une partie des frais
5. Utilisez des outils comparateurs tels que Comparis, ou des courtiers qui peuvent vous aider à comparer les offres et options.

Résiliation de l’assurance complémentaire santé

La période d’engagement minimale contractuelle de votre assurance complémentaire, habituellement fixée à un an, est stipulée dans votre police d'assurance. Pour résilier votre assurance complémentaire, ce délai minimal doit être passé. Vous souhaitez résilier votre assurance complémentaire? Avant de la résilier, assurez-vous de pouvoir souscrire à une autre complémentaire! Les assureurs n’étant pas tenu de vous assurer, vous prenez le risque de ne pas retrouver d’assurance.

Téléchargez le modèle de lettre de résiliation de la Confédération.

Les assurances accidents

La couverture de l’assurance accidents

L’assurance accidents rembourse les frais médicaux liés à un accident professionnels et / ou non professionnels sans franchise, ni quote-part sur les frais remboursés (sauf si vous êtes assuré contre les accidents via votre assurance maladie de base.)

Vous êtes salarié

En Suisse, les employeurs ont l’obligation de souscrire pour leurs employés une assurance accident.

Vous travaillez huit heures par semaine? L’assurance accidents couvre les accidents ou maladies professionnels et les accidents non professionnels (survenus lors de loisirs: une chute en ski par exemple)

Vous travaillez moins de huit heures par semaine? L’assurance accidents ne couvre que les accidents professionnels et les maladies professionnelles

Vous n’êtes pas salarié ou avez un enfant

Vous êtes indépendant, retraité ou sans activité lucrative, trop jeune pour être salarié? Ou bien vous avez un enfant que vous devez obligatoirement assurer contre les accidents? S’il n’est pas obligatoire de souscrire une assurance accidents privée, celle-ci procure de meilleures prestations que la couverture accidents de l’assurance maladie obligatoire. Vos options pour la couverture accidents sont:

• de prendre la couverture accidents de la LAMal
• de souscrire une assurance accidents privée

Coûts et remboursement des soins

Coûts

CHF 10'000.- par an

En moyenne, en 2021, chaque résident suisse a consacré CHF 827.- par mois soit environ CHF 10'000.- aux frais de santé et ce, hors primes d’assurances:

• établissements médico-sociaux
• soins dentaires
• franchises
• participations aux coûts des traitements

Voici quelques honoraires pour vous projeter:

• Dentiste: Un contrôle et un détartrage CHF 300.-
• Pédiatre: Une consultation CHF 160.-
• Médecin généraliste: CHF 110.-
• Gynécologue: de CHF 50.- à CHF 250.-

Remboursements

A minima, les suisses contribuent aux coûts de santé à hauteur de CHF 300.- par an, le montant minimal des franchises de l’assurance maladie. Vous avez la possibilité de choisir une franchise plus élevée, pouvant aller jusqu'à CHF 2'500.-. En optant pour la franchise maximale, vous assumerez vous-même vos frais médicaux et le coût des médicaments jusqu'à CHF 2'500.- par an. La prise en charge par l'assurance maladie ne débutera qu'au-delà de ce seuil. Après avoir dépassé la franchise, vous continuerez à payer une quote-part de 10% pour chaque prestation (20% pour certains médicaments), jusqu'à un plafond de CHF 700.- par an. En cas d'hospitalisation, une contribution journalière de CHF 15.- est requise.

Exemple de remboursement de l’assurance maladie obligatoire

Quel remboursement recevrez-vous de l'assurance maladie si vos traitements annuels sont de CHF 1500.- et que vous avez choisi la franchise à CHF 300.-? Une fois la franchise payée, la quote-part de 10% s’applique sur le restant de la facture, donc sur CHF 1'200.-. La quote-part s’élève à CHF 120.-. L’assurance maladie prendra donc à sa charge le reste, c’est à dire CHF 1080.-.

Vous voilà armé pour choisir les options les plus adaptées à votre situation. Vous souhaitez trouver une assurance maladie de base tout en optimisant vos coûts? Découvrez notre article et conseils d’optimisation.

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